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Annonce de départ

Employeur

N° affilié

Nom de l'employé

Prénom

N° AVS/NNSS

Date de départ

Remarque

Base de facturation à modifier ?

Oui

Non

Si oui, nouveau forfait (CHF)

Périodicité du forfait

mensuel

trimestriel

annuel

Nom & Prénom de la personne annonçant ce départ

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